全文
様式第１号（第４条関係）
年 月 日 つくば市長 宛て
住所
氏名 申請者との続柄 電話
緊急通報機器貸与申請書
緊急通報機器の貸与を受けたいので，次のとおり申請します。
申 請 者 情 報
ふりがな 性別 男・女
氏名 血液型 型・Rh
生年月日 年 月 日生
電話番号
住所
住宅状況 種別構造 持家・借家・一戸建て・集合住宅 造 階建て
目標物
医 療 保 険
１ 国民健康保険 ２ 社会保険 ３ 後期高齢者医療保険
４ 共済保険 ５ 生活保護 ６ その他（ ）
保険証（記号）番号
介 護 保 険 保険証番号 要介護度 有り（ ）・無し 身体障害者手帳 級 番 号
医
療
病名 病 名
医療機関名１ 医療機関名２
電話番号 電 話 番 号
協 力 員
順 位
ふ り が な
氏 名 続 柄 電 話 番 号 住 所 備 考
１
２
３
親族連絡先
民生委員
居宅支援 事業所
備 考
この申請の審査に必要となる，私の住民登録情報，市町村民税の課税情報，介護保険の 利用状況その他市が保有する情報を閲覧することに同意します。
申請者氏名（署名）
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